CONCURSO LITERÁRIO  BAHIA DE TODAS AS LETRAS

2ª edição: Primavera de 2006 – Inverno de 2007

FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome: _______________________________________________________________________________
Pseudônimo: _________________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Cidade de residência: ___________________________________    CEP: ___________________________
Cidade em que nasceu: ______________________________ /Estado ou país: ______________________
Tel. ou Cel: _________________________________     E-mail: __________________________________
Nº da Identidade: ____________________________    Nº do CPF: _______________________________

Categoria em que está se inscrevendo: (marcar com um X)

(   )Poesia:  ______________________________________________________________________ (título)
(   )Conto:  ______________________________________________________________________ (título)
(   )Obra literária infanto-juvenil:  ______________________________________________________ (título)

       Subcategoria:  (  )at-e 5 anos   (  )6 a 10 anos   (  )11 a 15 anos      

(   )Romance:  ____________________________________________________________________ (título)

Como tomou conhecimento do concurso Bahia de Todas as Letras? (marcar com um X)

(   )out-door  (  )jornal: qual?___________________         (  )pé de mouse   (  )cartaz   (   )televisão   (  )rádio 
(  )amigos/colegas  (  )Internet: qual página? _________________    (  )telefone  (  )outro: _______________

Como costuma se manter atualizado sobre esse concurso? (marcar com um X o principal meio)

(  )jornal: qual? ______________________     (   )televisão  (  )rádio  (  )amigos/colegas/conhecidos (  )e-mail 
(  )Internet: página: qual? ________________________  (  )telefone (  )contato com editoras organizadoras

 Declaração:

Eu, (nome completo) __________________________________________________________, dados acima especificados, através desta declaro que conheço o regulamento deste concurso literário, aceito integralmente suas cláusulas, preencho todos os requisitos exigidos e sou autor do(s) trabalho(s) encaminhado(s) em anexo e acima assinalado(s).

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(Assinatura)

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(Local e data)